LAYANAN PUBLIK PRIORITAS

BSPJI PONTIANAK

Formulir Pendaftaran Layanan Prioritas (Kelompok Rentan)

Nama

Masukkan nama lengkap sesuai KTP atau identitas lain.

Umur

Tuliskan umur Anda dalam angka.

Nomor Telepon

Gunakan nomor aktif agar kami dapat menghubungi Anda jika diperlukan.

Tanggal Kedatangan ke RSPI Banjarbaru

Pilih tanggal rencana kedatangan dengan menekan ikon kalender.

Jam Kedatangan

Isi jam perkiraan kedatangan (contoh: 09:30).

Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih "Ya" atau "Tidak" sesuai kondisi Anda. Jawaban ini membantu kami menyesuaikan pelayanan.

1. Apakah Anda mengalami kesulitan melihat, meskipun memakai kacamata?

Tidak Ya

Contoh: sulit membaca tulisan meski memakai kacamata.

2. Apakah Anda mengalami kesulitan mendengar, meskipun menggunakan alat bantu dengar?

Tidak Ya

Contoh: sulit mendengar meski menggunakan alat bantu dengar.

3. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan atau menaiki tangga?

Tidak Ya

Contoh: sulit naik tangga atau berjalan jauh.

4. Apakah Anda mengalami kesulitan mengingat atau berkonsentrasi?

Tidak Ya

Contoh: sering lupa atau sulit fokus.

5. Apakah Anda mengalami kesulitan dengan perawatan diri?

Tidak Ya

Contoh: sulit mandi atau berpakaian sendiri.

6. Apakah Anda mengalami kesulitan berkomunikasi?

Tidak Ya

Contoh: sulit berbicara atau memahami orang lain.

Pastikan semua data sudah benar sebelum menekan tombol "Kirim". Jika mengalami kesulitan mengisi formulir ini, silakan hubungi petugas kami melalui virtual assistant kami atau WhatsApp/telepon.